高雄鳳山-大欣診所: DPP4 inhibitors 的”心"戰爭

洪晧彰醫師個人部落格 2015.06.25

在 2007 年，一篇發表於 NEJM 的 meta-analysis 顯示使用 rosiglitazone 會增加心肌梗塞的風險（odds ratio 1.43），結果使得美國 FDA 在 2008 年規定降血糖用藥一定要有研究證實不會增加心血管疾病的風險才准予以上市，首當其衝的就是當時正夯的 DPP4 inhibitor 了，其中 Saxagliptin 的 SAVOR-TIMI 53 及 Alogliptin 的 EXAMINE 已經在 2013 年發表在 NEJM，而 Sitagliptin 的 TECOS 則在今年度在 Boston 舉辦的美國糖尿病學會年會中發表並同步於 NEJM 刊登，先說目前的結論：

Saxagliptin、Alogliptin 及 Sitagliptin 的使用都不會增加心血管疾病的風險，

但是 Saxagliptin 會增加因心衰竭住院的危險！

不會增加心血管疾病的風險的結果倒不是大家在意的，反而 Saxagliptin 會增加因心衰竭住院的危險這個意外的發現令人不安，而後續分析 SAVOR-TIMI 53 的數據顯示只有那些原本 BNP 較高的病人發生心衰竭住院比機會比較高；Alogliptin 的 EXAMINE 當初發表時並沒有公布因心衰竭住院的數據，後來分析結果則發現 Alogliptin 並不會增加因心衰竭住院的危險；而 Sitagliptin 的 TECOS 結果則顯示 Sitagliptin 並不會增加因心衰竭住院的危險。

當初Saxagliptin的SAVOR-TIMI 與Alogliptin的EXAMINE發表時，許多人認為心衰竭住院的危險可能是使用DPP4 inhibitor 類藥物的class effect，不過目前看來似乎不是這麼回事，而其發生的真正原因目前也還不清楚。

至於其他DPP4 inhibitor，Vildagliptin 似乎沒有打算在美國上市，因此並沒有做心血管疾病的 randomized controlled trial，而 linagliptin目前有CAROLINA及 CARMELINA兩個研究正在進行，預計於 2018年完成；還有一個Omarigliptin是一週使用一次的DPP4 inhibitor，其 phase III 研究結果已經發表在 2014 年的 EASD 會議，心血管疾病的 randomized controlled trial 也正進行中。

接下來就來看看 SAVOR-TIMI 53、EXAMINE 及 TECOS 這三個研究的比較：

這三個研究在 inclusion criteria 及 exclusion criteria 上就有很大的不同，SAVOR-TIMI 53 雖然排除 Cr > 6 的病人，但還是有一部分 eGFR < 30 的病患；EXAMINE 是排除 heart failure functional class IV 的病人；TECOS 則排除 eGFR < 30 的病人；另外樣本數也有差；還有就是 SAVOR-TIMI 53 與 EXAMINE 的病人 A1c 都是 8.0%，TECOS 的病人 A1c 則是只有 7.2% 。