新型冠狀病毒(COVID-19；Coronavirus disease 2019)
文章翻譯自Uptodate Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
(一)簡介：
冠狀病毒主要是以人類和動物為主的病原體。 2019年底，在中國湖北省武漢市，因一群肺炎病例，而發現了一種新型冠狀病毒。 它迅速蔓延，在整個中國引起大流行，同時全球爆發了零星病例。 在2020年2月，世界衛生組織（WHO）將疾病COVID-19指定為2019年的冠狀病毒病。 以前，此病毒被稱為2019-nCoV。
對這種新型冠狀病毒的理解正在進行中。 世界衛生組織和美國疾病控制與預防中心已經發布了臨時指南。 這些和其他相關社會準則的鏈接可以在其他地方找到。
本主題將討論COVID-19的流行病學，臨床特徵，診斷，管理和預防。 社區型冠狀病毒，嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）冠狀病毒和中東呼吸綜合徵（MERS）冠狀病毒將分別討論。
(二)流行病學
1.地理分佈：自中國湖北省武漢市首次發佈病例數以來，截至2019年底，中國已報告超過45,000例實驗室確認的病例，而且病例數每天都在增加。 大多數病例來自湖北及周邊省份，但中國其他省市也有大量病例發佈。 在其他國家（包括亞洲和歐洲以及澳大利亞，美國和加拿大）也有零星但數量增加的病例發佈，這些病例主要是在來自中國旅行者之中。以英文更新的病例數可以在世界衛生組織和歐洲疾病預防控制中心網站上找到。
2.傳播：目前對傳播風險的了解仍不完整，人與人之間的傳播被認為主要通過呼吸道飛沫發生，類似於流感的傳播。但是，鑑於目前有關傳播機制的不確定性，一些國家空氣傳播防護是例行性的建議，而另一些國家則在空氣傳播防護上採用某些高風險措施。
在武漢市的流行病學調查確定了COVID-19與海鮮市場的最初關聯，因為大多數患者都曾去過該海鮮市場工作或去過該市場，該市場隨後被關閉以進行消毒。 海鮮市場還出售活兔，蛇和其他動物。
然而，隨著疫情的進展，大多數實驗室確認的病例都沒有與該市場接觸，並且在醫護人員和其他COVID-19患者的接觸者中發現了病例。 人與人之間的傳播在中國已得到證實，同時在包括美國在內的其他國家也已得到了人傳人的證實。COVID-19 無症狀的個體或潛伏期個體能否將病毒傳播給其他人的問題仍然存在爭議。在血液和糞便標本中已檢測到COVID-19病毒RNA； 然而，尚不清楚這些標本是否含有傳染性病毒。
在美國，對210名有COVID-19危險因素的有症狀患者進行了COVID-19的檢測。 30例檢測出另一種呼吸道病毒病原體呈陽性，11例檢測出COVID-19。 COVID-19的患者中有9位曾到中國武漢旅行，另外兩名與美國實驗室確診的COVID-19的患者有緊密的接觸。
(三)病毒學
全基因組序定和演化分析指出，導致COVID-19的冠狀病毒是β冠狀病毒，與嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）病毒（以及數種蝙蝠冠狀病毒）屬於同一亞屬，但進化支不同。 COVID-19的受體結合基因區域的表觀結構與SARS冠狀病毒的表觀結構非常相似，故推測COVID-19將被證明與SARS使用相同的受體進入細胞。 國際病毒分類學委員會的冠狀病毒研究小組已提議將該病毒命名為嚴重急性呼吸系統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）。
另一種β冠狀病毒，中東呼吸綜合症（MERS）病毒，與COVID-19顯得較不相關。 COVID-19的RNA序列與兩種蝙蝠冠狀病毒有極高的相似性，這結果顯示蝙蝠可能是COVID-19的主要來源。然而， COVID-19病毒是直接從蝙蝠傳播，還是通過某種其他機制（例如通過中間宿主）傳播，還是未知的。
(四)臨床表現
1.潛伏期(Incubation)： COVID-19的潛伏期被認為是在暴露後14天內，大多數病例約在暴露後5天發病。
在一個家庭感染群中，發燒和呼吸道症狀的發作時間大約是在推定暴露後三到六天內。 同樣，在對10例確診為COVID-19肺炎的患者的分析中，估計的平均潛伏期為5天。
2.臨床表現：
(1)肺炎似乎是最常見的感染表現，主要表現為發燒、咳嗽、呼吸困難和胸部影像學上雙側浸潤。儘管許多報告的感染並不嚴重，但大約20％的確診患者患有嚴重疾病（包括呼吸衰竭，敗血性休克或其他需要重症監護的器官衰竭）。總體死亡率不確定，但似乎約為3％。大多數致命病例發生在具有潛在醫學合併症(underlying medical comorbidity)的患者中。
(2)輕度呼吸系統疾病也有被描述，特別是在年輕人或兒童中，但其呼吸系統的比率和無症狀感染的比率尚不清楚。在某些患者中，有胃腸道症狀（例如噁心和腹瀉）的報告，但這並不常見。
(3)實驗室異常包括淋巴細胞減少(lymphopenia)和轉氨酶(AST/ALT)水平升高。入院時，大多數患者的血清前降鈣素(PCT；診斷敗血症的利器)[1]水平正常。
(4)在武漢一項描述138例COVID-19肺炎患者的研究中，中位年齡為56歲（四分位間距為42至68歲）。幾乎所有人（99％）都報告有發燒，59％的人有乾咳，35％的人有肌痛。在患病進入中位數的五天左右後，呼吸困難發生率為31％。淋巴細胞減少症很常見，所有患者在胸部電腦斷層攝影術中都有肺實質(parenchyma)的異常，包括雙側斑片狀陰影(bilateral patchy shadows)或毛玻璃狀病灶(ground-glass opacities)。發生急性呼吸窘迫綜合症(acute respiratory distress syndrome；ARDS)的比例為20％，採用呼吸器通氣(mechanical ventilation)的比例為12.3％； 6例患者死亡；那些死者相較於倖存者，有較高D-dimer水平，而且淋巴細胞減少症則更為嚴重。相似的臨床表現也在武漢的其他較小群調查已證實COVID-19的患者報告中有類似的臨床表現。
(五)評估與診斷
1.初始管理的方法應集中於及早發現可疑病例，立即隔離和採取感染控制措施。目前，COVID-19的可能性病患應主要考慮有發熱和/或下呼吸道症狀的患者同時有下列之一者：
(1)居住在中國
(2)最近（在過去14天之內）去過中國
(3)最近（在過去14天之內）有密切接觸已確認或疑似的COVID-19病例。
2020年2月，美國疾病控制與預防中心（CDC）表示，即使無法確定已知的病因，也無法確定其他病因時，也可以考慮對重病患者進行COVID-19評估。
2.如果懷疑是COVID-19，應採取感染控制措施，並通知公共衛生官員。感染控制預防措施在本文後續討論。
3.專家組之間的具體病例定義和診斷評估的臨床標準略有不同。世界衛生組織的病例定義可在其在線技術指南中找到； CDC評估患者是否為COVID-19的臨床標準也可以在網上找到，並彙總在表中（下表）。
對於符合標準的患者，除了對其他呼吸道病原體進行測試外，疾病預防控制中心還建議從上呼吸道（鼻咽和口咽拭子）以及可能的話，從下呼吸道（痰，氣管抽吸物或支氣管肺泡灌洗液）中採集標本來檢測COVID-19病毒。上述誘導痰分析結果不能確診。 也可以收集其他標本（例如糞便，尿液）。
COVID-19病毒可由聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction; PCR)檢測到； 在美國，測試是由CDC或CDC合格的實驗室進行的。
出於安全原因，不應將來自具有可疑或已記錄COVID-19的患者的標本進行病毒培養。
(六)處置(Management)
1.醫院照護：對疑似或確診的COVID-19患者的處置包括確保適當感染控制(infection control)（請參閱下面的“懷疑或確診病例的感染控制”）和支持性治療(supportive care)。 臨床指南可在世界衛生組織（WHO）和疾病控制與預防中心（CDC）網站上找到。
敗血症和急性呼吸窘迫綜合徵的支持性治療會在其他文章中探討。（See "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults" and "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults". via Uptodate）
世衛組織和疾病預防控制中心建議糖皮質激素不要用在患有COVID-19肺炎的患者身上，除非有其他適應症（例如，慢性阻塞性肺疾病的惡化；exacerbation of COPD）。糖皮質激素與流感患者死亡風險增加和中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）感染患者病毒清除延遲有關。 儘管它們被廣泛用於重症急性呼吸綜合徵（SARS）的治療中，但尚無良好的獲益證據，並且有令人信服的短期和長期有害危害證據。 (See "Treatment of seasonal influenza in adults", section on 'Adjunctive therapies' and "Middle East respiratory syndrome coronavirus: Treatment and prevention", section on 'Treatment'.)
一些研究中的藥物正在探索用於COVID-19抗病毒治療上。 例如，remdesivir是一種新型核苷酸類似物(novel nucleotide analogue)，它可以在體外和動物實驗中具有抗COVID-19病毒和相關冠狀病毒（包括SARS和MERS-CoV）的活性；在中國，remdesivir的製造商正在進行一項隨機臨床試驗(randomized clinical trial )，以評估remdesivir在治療COVID-19的療效和安全性。 在美國首批COVID-19患者之一的病例報告中，描述remdesivir經過研究性新藥的申請而對該病人進行恩慈療法(compassionate use)[2]。 remdesivir對COVID-19的任何臨床影響仍然未知。 可以在WHO網站上找到國際臨床試驗的註冊表。
2.居家照護：居家處置對於COVID-19輕度感染的患者可能是合適的，因為這些患者可以在門診病人群中得到充分隔離。 對此類患者的管理應著重於防止傳染給他人，並監測需住院治療的臨床惡化情況。
可以在WHO和CDC網站上找到有關COVID-19患者居家處置的臨時建議。
(七)預防(Prevention)
1.對可疑或確診病例的感染控制：
(1)在照護COVID-19疑似或確診個案，限制傳播是必要的要件。在一份138例COVID-19患者的報告中，估計有43％的患者是在醫院環境中感染的。
(2)在社區疑似感染的人，應該戴上醫用口罩，以隔離呼吸道分泌物，並尋求醫療救助。 （請參見上面的“評估和診斷”。）
(3)在衛生保健方面，世界衛生組織（WHO）和美國疾病控制與預防中心（CDC）對於COVID-19疑似或確診感染的感染控制建議略有不同：
●WHO在接觸和飛沫預防措施方面，建議採用標準眼睛或面部防護措施。當在會產生氣霧的醫療處置(例如氣管插管，無侵入性通氣，氣管切開，心肺復蘇，插管前的人工通氣和支氣管鏡檢查)過程中，應增加空氣傳播預防措施。
●疾病預防控制中心(CDC)建議採取標準接觸的和空氣傳播的預防措施，並做好眼部防護。如果沒有足夠的空氣傳播感染隔離室（即，單人負壓室），該病人應戴上口罩並安置在房門關閉的私人房間內，並且進入該房間的任何人員都應穿戴適當的個人防護設備。安排住院，同時懷疑或確診COVID-19的患者，應在可以提供空氣傳播感染隔離室的設施中進行護理。
對患有COVID-19的病患中止感染控制的預防措施，這個決定應由感染預防和控制的專家及公共衛生官員共同會診下，逐案(case-by-case)決定。做出中止感染控制的預防措施之決定因素包括臨床症狀和體徵(symptom and sign)的解決以及在間隔≥24小時收集的兩個連續呼吸道標本上對COVID-19病毒進行RT-PCR檢測的陰性結果。
為了減少COVID-19病毒的傳播，應執行環境感染控制處置。在美國的醫療機構中，CDC規定例行的清潔和消毒程序正好適用於COVID-19病毒。應使用經環境保護局批准用於新興病毒病原體(emerging pathogens)的產品。 有關COVID-19在環境措施的具體指南(包括在家庭環境中)可以在CDC和WHO的網站找到。更進一步的資訊，可以在單獨的主題回顧文章中找到。 （See "Coronaviruses", section on 'Treatment and prevention'.）
對於可能接觸COVID-19的醫護人員，疾病預防控制中心提供了工作限制和監控指南。該方法取決於暴露的持續時間(duration of exposure)，患者的症狀(patient's symptom)，患者是否戴著口罩(facemask)，醫護人員使用的個人防護設備的類型以及是否執行了氣霧生成處置(aerosol-generating procedure)。
2.預防接觸-世衛組織(WHO)建議採取一般措施以減少感染的傳播，包括勤洗手(diligent hand washing)，呼吸衛生(respiratory hygiene)，並避免與活體或死亡的動物以及患病的人密切接觸。
對於沒有呼吸系統症狀的人，即使該地區流行COVID-19，也不需要在社區內戴醫用口罩；戴口罩不會降低其他預防感染的一般措施的重要性，並且可能導致不必要的成本和供應問題。
然而，在家中照顧疑似或確診COVID-19的患者的個人，當與該患者在同一房間內時，應佩戴緊密合宜(tightly fitting)的醫用口罩。
3.全球公共衛生措施(Global public health measures)：2020年1月30日，世界衛生組織宣布COVID-19疫情暴發成為國際關注的公共衛生緊急事件。
世衛組織不建議國際旅行限制，但確實承認在某些地區，行動限制可能是暫時有用的。世衛組織建議對由正在傳播COVID-19病毒的疫區而來的國際旅行者，進行出口篩檢(exit screening)，以識別發燒，咳嗽或潛在的高風險的個體。
在中國，衛生官員宣布臨時限制武漢市內及周邊地區的公共交通，並停止從武漢及其他周邊地區的空中和鐵路交通。在美國，疾病預防控制中心目前建議個人避免所有不必要至中國的旅行；從湖北省返回的美國公民將接受為期14天的隔離(quarantine)[3]，而只要沒有已知的高風險暴露，從中國其他地方返回的美國公民將在抵達時接受疾病體徵篩檢（並進行自我監測）。前14天待過中國的外國人暫時被禁止入境。可在CDC網站上找到有關可能接觸COVID-19的人的風險評估和管理的其他指南。
(八)特殊人群
●孕婦：關於懷孕期間感染COVID-19的信息是相當少的。 在兩個報告中，包括總共18名懷疑或確診為COVID-19肺炎的孕婦，沒有實驗室證據證明該病毒會傳播給新生兒。 但是，已有兩例新生兒感染COVID-19病例已確診。 一個病例，診斷時是出生後17天，並且該嬰兒與母親和月子保姆(maternity matron)有親密的接觸；而產婦與月子保姆(月嫂)均為COVID-19的患者。另一例在出生後36小時被診斷出； 傳播的來源和時間尚不清楚。
對於疑似COVID-19感染的孕婦，其預防、評估、診斷及治療的途徑應該與未感染COVID-19的婦女相似(如上所述)；並考慮患有其他潛在的嚴重呼吸道感染[如流感，嚴重急性呼吸系統綜合(SARS)-CoV或中東呼吸系統綜合症(MERS)-CoV]似乎更容易發生嚴重的後遺症。
(九)病人須知(Information for patients)
UpToDate提供兩種類型的患者教育資料，“基礎知識”和“超越基礎知識”。
1.基礎患者教育篇：以5至6年級水平的通俗易懂的語言撰寫，它們回答了患者可能對給定條件提出的四個或五個關鍵問題。 這些文章最適合希望進行總體概述並且更喜歡簡短易讀的材料的患者。
2.超越基礎患者教育篇：患者教育的內容也更長，更複雜，更詳細。 這些文章以10至12年級的閱讀水平編寫，最適合希望獲得深入信息並熟悉一些醫學術語(medical jargon)的患者。
(十)總結和建議
●2019年底，發現了一種新型冠狀病毒，它是在中國武漢市引起急性呼吸道疾病的原因。 2020年2月，世界衛生組織（WHO）將該疾病指定稱為COVID-19，COVID-19即意指為2019年的冠狀病毒病。以前，該病毒曾被稱為2019-nCoV。
●自從首例COVID-19報告以來，感染已蔓延開來，引發包括在中國超過70,000多例病例，以及在全世界零星但不斷增加的病例；促使WHO於2020年1月下旬宣布發生公共衛生緊急事件。
●COVID-19的疑似病患，主要應考慮有發熱和/或下呼吸道症狀且居住在中國或最近（在過去14天之內）去過中國旅遊或最近（在過去14天之內）與確診或疑似COVID-19的病例密切接觸。
●懷疑COVID-19，應採取感染控制措施，並通知公共衛生官員。在美國的衛生照護機構中，疾病控制與預防中心（CDC）建議採取標準接觸的和空氣傳播的預防措施，並做好眼部防護。
●除了對其他呼吸道病原體進行測試外，疾病預防控制中心還建議從上呼吸道及從下呼吸道中採集標本來檢測COVID-19病毒。 也可以收集其他標本（例如糞便，尿液）。
●COVID-19處置是支持性照護。在門診病人中的輕度疾病患者，可以進行居家管理，以適度的進行隔離。
●WHO已發布有關監視個案( Surveillance case)定義、實驗室診斷和臨床處置的臨時指南(interim guidance)。CDC也發布了臨時指南。
註1:前降鈣素（PCT）是診斷敗血症的利器
註2:恩慈療法(compassionate use)根據FDA的定義為根據人道的角度，使用試驗新藥；其人治療的疾病的嚴重性是必要的。「恩慈條款」是指患者無藥可醫或病危，醫師可向衛福部申請使用「經科學性研究，但全球未核准上市的試驗用藥或治療方式」，通常是用在單一患者，新規定可讓更多患者加入。
註3：isolation是指在院因感染症而隔離，quarantine是指居家檢疫，即因暴露於傳染病而需隔離及限制行動以利觀察是否生病。
